Inscription dans le registre communal des personnes vulnérables

DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LE REGISTRE COMMUNAL DES PERSONNES VULNÉRABLES
Article L.121-6-1 du code de l’action sociale et des familles
Je soussigné(e) Nom ...................................................... Prénom ....................................... Adresse.................................................................................................................................................. ..................................... Code Postal .................................Ville :...................................
Domicile climatisé ⃝ oui ⃝ non
Né(e) le ....................................
Tél portable ....................................... Tél domicile ......................................................
Sollicite mon inscription sur le registre communal, en ma qualité de personne :
⃝de plus de 65 ans ⃝de plus de 60 ans inapte au travail ⃝handicapée majeure
Nom du médecin traitant ........................................................Tél ......................................... Personne de mon entourage, de ma famille :
A prévenir en cas d’urgence : Nom, Prénom : ...........................................................................
Lien de parenté : …………………………………………………..
Tél domicile ....................................... Tél Portable ............................................................. La plus proche de chez moi : Nom, Prénom : .......................................................................... Lien de parenté : …………………………………………………
Tél domicile....................................................... Tél Portable ...........................
Professionnel et service à domicile :
⃝ Aide à domicile (organisme et/ou privée) Nom : .........................................................
Tél .....................................................................Tél Portable ..................................................
⃝ Soins infirmiers (organisme et/ou libéral) Nom..............................................................
Tél ......................................................................Tél Portable....................................................
⃝ Portage des repas Nom ..................................... ⃝ Téléalarme Nom ...............................
Je m’engage à signaler au CCAS d’Auterive toute modification pour la mise à jour de mes données et de prévenir de mon absence lors du déclenchement du plan d’alerte et d’urgence. Fait à Auterive, le ........................................................ Signature :
A envoyer ou déposer au CCAS d’Auterive
14 rue Camille Pelletan 31190 Auterive tél : 05 61 50 27 91
Mail : ccas@auterive-ville.fr
Les données recueillies ont pour seul objet le plan d’alerte et d’urgence départemental. Elles sont destinées à l’usage exclusif du CCAS de la Ville d’Auterive et du Préfet à sa demande. La loi du 6 Août 2004 modifiant la loi du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous accorde un droit d’accès, d’opposition et de rectification des données à caractère personnel

DEMANDE D’INSCRIPTION PAR UN TIERS SUR LE REGISTRE COMMUNAL DES PERSONNES VULNÉRABLES
Article L.121-6-1 du code de l’action sociale et des familles
Je soussigné(e) Nom ....................................................... Prénom…………………………………….
Agissant en ma qualité de :
⃝ Membre de la famille : .......................................... ⃝ Représentant légal
⃝ Autre (préciser)..................................................... ⃝ Médecin traitant
⃝Professionnel du maintien à domicile
Sollicite l’inscription sur le registre des personnes vulnérables de :
Nom.....................................................................Prénom.........................................................................Adresse........................................................................................................................................................................................................................Code Postal ......................... Ville : …………………………
Domicile climatisé ⃝ oui ⃝non
Né(e) le ..............................................
Tél portable ............................................... Tél domicile......................................
En sa qualité de : ⃝+ de 65 ans ⃝ + de 60 ans inapte au travail ⃝handicapé majeur
Nom du médecin traitant ..................................................... Tél......................................................... Personne de son entourage, de sa famille :
A prévenir en cas d’urgence : Nom, Prénom : .................................................
Tél domicile................................Tél Portable......................................
La plus proche de chez elle : Nom, Prénom : .....................................................................................
Tél domicile : ...................................................... Tél Portable : .........................................................
Professionnel et service à domicile :
⃝ Aide à domicile (organisme et/ou privée) Nom ……………………………………… Tél: .......................................................................Tél Portable : ...........................................................
⃝ Soins infirmiers (organisme et/ou libéral) Nom..................................................... Tél : ......................................................................Tél Portable : ............................................................
⃝ Portage des repas Nom .........................................................
⃝ Téléalarme Nom .............................................................
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans cette demande.
Fait à Auterive, le ................................... Signature :
A envoyer ou à déposer au CCAS d’Auterive
14 rue Camille Pelletan 31190 Auterive
Tél : 05 61 50 27 91 mail : ccas@auterive-ville.fr
Les données recueillies ont pour seul objet le plan d’alerte et d’urgence départemental. Elles sont destinées à l’usage exclusif du CCAS de la Ville d’Auterive et du Préfet à sa demande. La loi du 6 Août 2004 modifiant la loi du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous accorde un droit d’accès, d’opposition et de rectification des données à caractère personnel

DEMANDE DE RADIATION DU REGISTRE COMMUNAL DES PERSONNES VULNÉRABLES
Article R 121 11 du code de l’action sociale et des familles
Je soussigné (e)Nom……………………………………………………………. Prénom……………………………….
Né (e) le ………………………………………………
Sollicite ma radiation du registre communal des personnes vulnérables, à compter de ce jour.
Fait à Auterive, le ………………………………………………
Signature :
A envoyer ou déposer au CCAS d’Auterive
14 rue Camille Pelletan 31190 Auterive
Tél : 05 61 50 27 91
Mail : ccas@auterive-ville.fr
Les données recueillies ont pour seul objet le plan d’alerte et d’urgence départemental. Elles sont destinées à l’usage exclusif du CCAS de la Ville d’Auterive et du Préfet à sa demande. La loi du 6 Août 2004 modifiant la loi du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous accorde un droit d’accès, d’opposition et de rectification des données à caractère personnel.